Kollisionsfænomener i hoften

Indklemningsfænomener i hofteleddet er relativt hyppige. Anatomisk kan kollisionsfænomenerne opdeles som værende indenfor (femoro-acetabulær impingement) og udenfor (ischio-femoral impingement) hofteleddet. Problemerne optræder ofte hos yngre mennesker med højt fysisk aktivitetsniveau. De unormale knogleudbygninger kan fjernes for at forebygge yderligere ødelæggelse af ledlæbe og ledbrusk. Hvis der er beskadigelse af ledlæben kan den hyppigt også repareres.

Femoro-Acetabulær Impingement (FAI)

Hoftens intra-artikulære kollisionsfænomener kan skyldes, at hofteskålen overdækker lårbenshovedet (pincer-type FAI), eller at lårbenhovedet og lårbenshalsen har en knoglebukkel og/eller vender for langt bagud i forhold til den normale stilling (cam-type FAI). I de fleste tilfælde (80%) findes komponenter af på pincer-FAI og cam-FAI. Den kombinerede type af FAI kaldes mixed-type FAI.

Hoftekollision af cam-type er hyppigst forekommende hos fysisk aktive yngre mænd, der har hårdt fysisk arbejde eller dyrker meget sport. Cam-FAI kan opstå som følge af posttraumatiske deformiteter på lårbenet hals og hoved, ved, avaskulær caupt femoris nekrose

Isoleret pincer-type FAI ses typisk hos midaldrende, atletiske kvinder, der dyrker yoga, kampsport eller ballet, hvor man er afhængig af positioner, hvor hofteleddet er placeret i en yderstilling.

Patienterne er oftest yngre mennesker (20-40 år) med højt fysisk aktivtetsniveau. Kollisionsfænomener mellem lårbenshoved / -hals og hofteskålen er hyppigt forekommende (10-15% af alle hoftepatienter).
Hoftekollision kan medføre beskadigelse af hofteleddets ledlæbe (labrum acetabuli) og ledbrusken. Dette vil medføre irritation i hofteleddet, og patienten vil føle smerte.

På længere sigt kan dette forårsage udvikling af slidgigt. Derfor er det vigtigt at være opmærksom på denne diagnosen “FAI”.

Årsagen til udvikling af FAI er endnu ukendt, men er sikkert et samspil af flere faktorer. Hoftesygdomme i barnealderen så som Clavé-Legg-Perthes, Epifysiolyse, betændelsestilstande i hofteleddet, og coxa vara kan have en ætiologisk betydning ved udvikling af cam-FAI. Faktorer som kan spille en rolle for udvikling af pincer-FAI er dybe hofteskåle (coxa profunda et protrusio), medfødt hofteledsskred, acetabulær retroversion

Symptomer på FAI

I begyndelsen beskrives oftest forbigående lyskesmerter eller smerter i hoften med udstråling til lænd, balde eller lår. I andre tilfælde begynder smerterne pludseligt, og kan da typisk relateres til en bestemt bevægelse eller et uheld. I disse tilfælde bliver smerterne værre i løbet af de næste måneder. Ofte kommer smerterne i relation til fysisk aktivitet (hoftebøjning og indadrotation), sport, eller hvis man sidder ned i længere tid.

De fleste patienter beskriver smerterne som skarpe lyskesmerter, der opstår ved bestemte bevægelser. Følelse af aflåsning i hofteleddet, “klik” eller svigt af hoften kan også forekomme.

Diagnosen FAI

Hoftekirurgen bør være opmærksom på diagnosen hos yngre patienter med hofte- eller lyskesmerter. Ofte vil patientens sygehistore henlede lægens opmærksomhed mod FAI. Ved hoftekirurgens undersøgelse vil patienten have nedsat bevæge-amplitude og positiv “impingement test” i den retning, hvor kollisionen giver problemer.

Almindelige røntgenbilleder af hoften i to plan kan i særlige tilfælde give diagnosen, men kan også vise normale forhold.

MR-kontrastskanning af hofteleddet (MRI artrografi) kan med stor sikkerhed give information om skader på ledkapsel- og ledlæbe samt give indtryk af ledbruskens status. MRI-artrografi kan også bruges til at identificere FAI. MRI benyttes til at bestemme “alfavinklen”, der beskriver lårbenshalsen dimension i forhold til låbenshovedet. Alfa-vinkler større end 50 grader er tegn på cam-FAI.

Tre-dimensionel CT-skanning af hoften giver dog det bedste overblik af knoglernes form og overflade. 3D-CT er også meget nyttig, når operation for FAI planlægges.

Behandling af FAI

Ændret aktivitetsmønster eller fysioterapisk muskelstyrkelse kan ikke helbrede FAI, men det kan mindske symptomerne midlertidigt.

Kirurgisk behandling har til formål at korrigere unormale formændringer på lårbenshals og på hofteskålens kant der forårsager kollisionsfænomenet.

Oftest kan FAI behandles med artroskopisk kirurgi, men i visse tilfælde er åben kirurgi nødvendig. De prominerende knogledele kan fræses bort, mens skader på ledlæbe og ledkapsel ofte kan sys sammen. Hvis der også er tale om hoftedysplasi, skal hoftedysplasien som regel først behandles med PAO.

Der er flere videnskabelige studier, der viser, at både åben og artroskopisk kirurgisk behandling forbedrer patienternes symptomer og aktivitet på kort og middel-lang sigt. Da der er tale om nye behandlingsmuligheder, findes der endnu ingen langtids resultater, ligesom man ikke har belæg for at kirurgisk behandling kan forhindre udvikling af slidgigt i hoften. I Storbritanien anbefales at både åben og kikkertoperationer for FAI foretages af hoftekirurger, som tilhører “expert-centre”.

Åben kirurgi versus kikkertoperation

Begge metoder har deres fordele og ulemper. Der er ikke koncensus om, hvilken behandlingsmetode der er bedst.

Ved åben kirurgi benyttes oftes minimal foreste adgang til hofteleddet. Ved større og komlicerede FAI problematikker kan andre adgange som f.eks. lateral, transtrochantær eller bagereste adgang til hofteleddet være nødvendig. Den åbne adgang giver et godt overblik over hofteleddet så kollisionsproblemet tydeligt kan visualiseres, og FAI i alle dele af hofteleddet kan behandles. Luksation af hofteleddet er ikke altid nødvendig ved åben kirurgi.

Kikkertoperationer har vundet indpas i hoftekirurgien. Kikkertkirurgi i et hofteled er en vanskelig procedure, som stiller særlige krav til kikkertkirurgen. Kikkertkirurgi kan være mere skånsom mod muskler og sener end den åbne FAI-kirurgi, men kikkertkirurgi er ikke velegnet til behandling af komplicerede eller udtalte FAI.

Ischio-Femoral Impingement (IFI))

Mens FAI er et velbeskrevet fænomen, som kan medføre hoftesmerter, er ischio-femoral impingement (IFI) en relativ ukendt årsag til dybe hoftesmerter. Ved IFI findes unormal kontakt mellem trochantor minor på femur og ischium.

Symptomerne er dybe atypiske lyskesmerter og/eller posteriore gluteale (balle) smerter. Smerterne er oftest gradvist indsættende, og kan anamnestisk simulere smerterne ved iliopsoas tendinitis, hamstring skade eller bursitis.

Ved den kliniske undersøgelse udløses de relevante smerter ved en kombination af hofte-extension, -adduktion og -udadrotation.

Diagnosen stilles endeligt ved MRI af hofteregionen, hvor man finder inflammation og ødem i det ischiofemorale rum og i quadratus femoris. Status er forskellig fra en akut muskel udrivning.

IFI kan forekomme hos alle patientgrupper – også efter indsættelse af hofteprotese.