Hofteprotese

Operation med indsættelse af hofteprotese er behandling af et ødelagt, smertende hofteled. Operationen foretages hyppigst på grund af slidgigt i hoften. Det lægevidenskabelige tidsskrift “The Lancet” har udnævnt behandling med hofteprotese til det tyvende århundredes mest betydende operation. Årsagen er operationens fremragende resultater. En hofteprotese vil mindske hoftesmerte, forbedre hoftefunktionen og dermed øge patientens livskvalitet.

Hofteprotese

Patienter med symptomgivende hoftesygdom på grund af ødelæggelse af hofteleddet i en sådan grad at ledbevarende kirurgi ikke længere er en mulighed kan behandles med hofteprotese. Et andet ord for hofteprotese-operation er “total hofte-alloplastik”, som i daglig tale forkortes til “THA”. Ved en almindelig hofteprotese-operation erstattes det slidte, ødelagte hofteled med en ny hofteprotese. En klassisk hofteprotese består af tre komponenter: (1) en hofteskål, (2) en lårbensprotese med hals, (3) og et ledhoved. Alle komponenter kan tilpasses den enkelte patients størrelse og anatomi. Således kan man skabe et velbalanceret, stabilt kunstigt hofteled med normal anatomisk bevægelighed. Der findes mange typer af hofteproteser med forskellige design. Den enkelte patients sygdom, anatomi og behov er bestemmende for, hvilken hofteprotese hoftekirurgen vælger.

Formål

  • Øge patientens nuværende livskvalitet ved at mindske smerter og forbedre det fysiske aktivitetsniveau.
  • Efter en standard hofteprotese-operation skal patienten kunne vende tilbage til arbejde og sport.

Hvem kan hjælpes med hofteprotese?

Et ødelagt hofteled giver smerter, nedsat gangdistance og forringet bevægelighed hos patienten. Man forhindres i at deltage i de aktiviteter, som giver livet værdi og man kan have svært ved at varetage sit arbejde. Når behandling med smertestillende medicin, fysioterapi, o.s.v. ikke længere har acceptabel effekt, og man føler, at livskvaliteten og måske arbejdsfunktionen, er for dårlig på grund af hofteproblemerne, bør man overveje indsættelse af et kunstigt hofteled.

Operationsmetode

I god tid før en hofteoperation begynder hoftekirurgens forberedelser med planlægning af operationen. Det er vigtigt, at kirurgen har overvejet sin metode og sine materialer før hver enkelt operation.
En vigtig forberedelse er “templating” af hofteopeationen. Hoftekirurgen planlægger udfra digitale hofteprotese-skabeloner og patientens digitale røntgenbilleder i detaljer, hvilken hofteprotese type og størrelse af de enkelte moduler, der vil kunne genskabe et normalt mekanisk hofteled hos patienten.

I Danmark er der tradition for at benytte en operationsteknik, hvor hofteleddet åbnes bagfra. Men man kan dog også indsætte hofteprotese gennem forreste adgang (direkte eller indirekte). Hver adgang har sine foredele og ulemper, som kirurgen vægter inden sit valg.

Minimal incisionsteknik; ønsket om at anvende et kort operationssår medfølgende mindre vævsskade og pænere kosmetisk resultat, må aldrig kompromittere ringere kirurgisk overblik under operationen og øget risiko for fejlplacering af protesekomponenterne. Det er dog muligt for en rutineret hoftekirurg at benytte en skånsom kirurgisk teknik på langt de fleste patienter, som skal have et nyt hofteled.

Ved en almindelig hofteprotese operation er et operationssår på 10-15 cm nødvendigt for at kunne indsætte hofteprotesen korrekt, og undgå skader på nerver og kar. Ofte vil det også være muligt at benytte skånsom kirurgisk teknik, der bevarer fæste af musklerne omkring hofteleddet. Ved den bagre adgang til hoften kan bevarelse af hoftens udadrotator-muskelgruppe forbedre den umiddelbare stabilitet af hofteleddet og give hurtigere mobilisering. Hvis det er nødvendigt at løsne muskelgrupper, vil de overskårne muskel-sener blive syet sammen igen inden operationens afslutning.

Ved den klassiske hofteprotese-operation fjernes de ødelagte ledoverflader og knoglerne tilpasses protesekomponenterne, som kan fastsættes med eller uden cement. Med udgangspunkt i den præoperative templating, sikrer hoftekirurgen under operationen (1) at det nye hofteled er stabilt, (2) at det nye hofteled i balance, og (3) at ben-længde og -rotation er korrekt.

Forløb efter hofteprotese

  • Indlæggelse: Man udskrives, når man er mobiliseret til gang med to krykker. Normalt udskrives man 2 dage efter indgrebet.
  • Fysisk belastning: Hofteprotesen kan tåle fuld belastning straks efter operationen. Men af hensyn til heling af operationssåret, ledkapsel, m.m. anbefales visse forholdsregler i forhold til aktivtet. De første 6 uger efter operationen anbefales brug af krykkestokke. Efter 6 uger er belastende aktivitet indtil smertegrænse tilladt. Efter 3 måneder kan løb, spring og anden sport genoptages i roligt tempo. En fysioterapeut vil efter operationen instruere patienten detaljeret i alt dette.
  • Sociale forhold: Perioder for sygemelding varierer meget og afhænger både af den enkelte patients helbredsstatus inden operation og af patientens jobfunktion. Normalt vil patienter være sygemeldt i 3-6 måneder efter en hofteprotese-operation.

Cementeret eller ucementeret protese

Hofteprotesen skal forankres stærkt og stabilt til knoglen. Protesen kan enten “limes” fast med cement, eller den kan fastgøres med et princip der kaldes “press-fit”. Ved “press-fit” laves udfræsninger i knoglen som præcist passer til protesens form. Protesens overflade stimulerer knoglen til at vokse ind i protesen og forankreden yderligere.

Kunstige ledoverflader (tribologi)

Der stilles ekstreme krav til det materiale, som skal danne den nye ledoverflade. Der er en lang række ultimative krav til et sådant material. Det skal være slidstærkt, kunne absorbere stød, have lav glidningsmodstand, holdbart efter indsættelse i kroppen, og vigtigst af alt så må hverken det intakte materialet eller slidpartiklerne være farlige for kroppen. Udvikling af nye tribologiske materialer foregår konstant og medicinal industrien bruger mange ressourcer på at skabe materialer, som forbedre holdbarhed og optimere design af hofteproteserne. I dag laves ledoverfladerne af metal (Krom/Cobolt-ligeringer), keramik, eller plastik (highly-crosslinked polyethylen). Alle tre typer af materialer har hver deres fordele og ulemper. Materialerne kan kombineres næsten frit. Således vil hoftekirurgen ofte vælge at danne det nye hofteled med metal lårbenshoved og plastik foring i hofteskålen.

Resultater efter hofteprotese

Opgørelse i 2010 af 94.250 danske patienter, som har fået hofteprotese i peroden fra 1995 til 2009, viser af følgende success rater af hofteproteserne: Efter 5 år fungerer 95,7% af hofteproteserne fortsat (95%CI; 95,6-95,9), efter 10 år fungerer 92,0% af hofteproteserne fortsat (95%CI; 91,8-92,3), og efter 14 år fungerer 87,8% af alle indsatte hofteproteser fortsat (95%CI; 87,2-88,4).

“Dansk Hofteprotese Registers” opgørelse fra 2010 angiver reoperation af patienter med THA, der må om-opereres på grund af dyb infektion, manglende stabilitet eller knoglebrud indenfor 2 år. Landsresultatet for 2010 er 2,5 (95%CI; 2,2-2,9), hvilket er et svagt fald sammenlignet med tidligere de to år, hvor indikatoren har været angivet.

Patienter yngre end 60 år med højt aktivitetsniveau har øget risiko for at slide hofteprotesen, således den må udskiftes. 20% af disse patienter bliver re-opereret i løbet 10 år efter deres almindelige hofteprotese. Denne patient gruppe stiller således særlige krav til både hoftekirurg og de anvendte materialer. Ofte anvender hoftekirurgen kunstige ledoverflader med meget høj slidstyrke til disse patienter. Det er vigtigt at bemærke, at moderne kunstige ledoverflader er betydeligt stærkere end de tidligere anvendte. De moderne hofteprotesers styrke giver mulighed for at patienterne kan have fri aktivitet i arbejde og sport.

I de første 6 måneder efter en ukompliceret hofteprotese-operation oplever 95% af patienterne hurtig fremgang med færre smerter og forbedret bevægelighed. Det endelige resultat efter hofteoperation kan først bedømmes 1-2 år efter operationen.

Fakta om klassisk hofteprotese operation

  • Metode: Hoftekirurg Michael Ulrich benytter oftest bagre adgang til hofteleddet med minimal incisionsteknik – ad modum modificeret Southern Moore. I særlige tilfælde kan forreste adgang benyttes med “mini lateral direkte adgang” – ad modum modificeret Hardinge, eller “enkelt-incision direkte anterior teknik” – ad modum Judet).
  • Operationstid: 40 minutter (gennemsnit) for ucementeret protese. 70 minutter (gennemsnit) for fuldt cementeret protese.
  • Blodtab: 150 ml (gennemsnit).
  • Indlæggelse: 2 døgn efter operation (gennemsnit).

Tallene stammer fra primære hofteprotese operationer foretaget af hoftekirurg Michael Ulrich.

Komplikationer ved hofteprotese operation

Alle former for operationer er forbundet med risiko for komplikationer. Det er både i patientens og hoftekirurgens interesse, at komplikationer undgåes. Før, under og efter operation iværksættes procedurer, der skal forhindre komplikationer. Desværre kan de alligevel aldrig undgåes helt. I Danmark rapporteres komplikationer ved 2,4% af patienter, som får et kunstigt hofteled på alle landets ofentlige afdelinger og privat klinikker. Der er betydelig spredning, som går fra 0% til 10,1%. Hvis der foretages sammenligning mellem afdelinger og hoftekirurger kan faktorer så som “case-mix” af patienter samt hoftekirurgens erfaring og uddannelsesniveau være af betydning for hyppigheden af komplikationer.

Følgende komplikationer har speciel relevans for hofteprotese operationer:

  • Benlængde: På landsplan forekommer forskellig benlængde hos 12% af patienter efter hofteprotese operation. Benlængdeforskellen har ofte også været tilstede før operationen uden patienten selv har bemærket denne. Benlængdeforskel under 1,5cm giver sjældent problemer, og kan ved behov udlignes med en hæl-forhøjende sål i det korte bens sko. Ved benlængde forskelle større end 1,5cm kan patienten udvikle lænderygsmerter, forringet gangfunktion, nervepåvirkning, og øget risiko for ustabilt hofteled (ledskred). I svære tilfælde kan ny hofteoperation blive aktuel.
  • Smerter: På landsplan oplever 5% af hofteprotese-patienterne ikke den forventede smertelindring ved operationen. Man skal da igen undersøge andre sygdomsmuligheder så som lyskebrok, rygsygdom, nervepåvirkning, irritationstilstande i muskler, sener, og slimsække.
  • Blødning: På landsplan i 2010 modtog 18,4% (95%CI;17,5-19,4) af primære hofteprotese patienter blodtransfusion i den første uge efter operationen. Dette tal har været faldende siden registreringen begyndte i 2008. Gennem alle tre år har der været meget stor variation i blodtransfusionsforbruget mellem landets hoftekirurgiske afdelinger. I 2010 varierer antallet af patienter, der modtager blodtransfusion mellem 0% og 70% på landets forskellige afdelinger. Hoftekirurg, dr.med. Michael Ulrich følger anbefalingerne for blodtransfussion fra Sundhedsstyrelsens Blodtransfusionsvejledning fra 1. februar 2008. Mindre end 1% af Michael Ulrichs patienter har behov for blodtransfussion.
  • Nervebeskadigelse: Nervebeskadigelse i forbindelse med primær hofteproteseoperation er sjældent forekommende, men kan dog være en alvorlig komplikation for det menneske, der oplever nerveskaden. På landsplan registreres nerveskade hos 1% af patienterne efter primær hofteprotese-operation. Nerveskade kan medføre smerter samt nedsat funktion af ben og foden. Oftest er skaden helt eller delvist forbigående, men kan også medføre varigt mén.
  • Karskade: Beskadigelse af blodkar i forbindelse med hofteoperation er en meget sjælden komplikation, som ses hos mindre end 1% af patienterne i Danmark. Men hvis den optræder kan den have alvorlige konsekvenser. Yderligere operation er ofte nødvendigt. Der kan opstå varrige mén med nedsat funktion af benet.
  • Blodprop: Som følge af mindre fysisk aktivitet og særligt mange timers sengeleje efter en stor operation, er der øget risiko for at danne blodpropper i benenes venesystem. Disse blodpropper kan være lokalt generende, men de kan også frigøres og føres tilbage til lungerne. Blodprop i lungerne kan være en alvorlig komplikation. Blodprop i benenes venesystem optræder hos 1% af patienterne efter hofteoperation. Som forebyggelse mod blodpropper gives blodfortyndende fra operationstidspunktet indtil patienten er mobiliseret til gang med krykker (dvs. til udskrivelse). Bevægelse af benene nedsætter også risikoen for dannelse af blodpropper i venerne.
  • Ustabil hofteprotese: En ustabil hofteprotese kan gå af ud af led. Det er en alvorlig komplikation som resulterer i utilfredse patienter, som ikke kan stole på deres hofteprotese, og medfører ofte at en ny stabilisrende hofteoperation er nødvendig. Ustabil hofteprotese forekommer hos 2% af hofteprotese-patienterne i Danmark. Hvis en hofteprotese går ud af led i løbet af det første havle år efter indsættelse, og sættes på plads uden operation, vil 60% af patienterne opnå en velfungerende, stabil hofteprotese. Hvis en hofteprotese går ud afled flere gange er sandsynligheden for en ny hofteoperation stor. Det er meget vigtigt at identificere årsagen til at hoften går ud af led inden en eventuel ny hofteoperation planlægges. De typiske årsager til at en hofteprotese går ud af led er (1) at bevæge-regimerne efter operationen ikke overholdes, (2) fejl-placering af hofteprotesen, (3) slitage af hofteprotesen, (4) kollisions-fænomener i hoften, (5) utilstrækkelig støtte fra muskler og sener, (6) infektion, og endelig findes en del tilfælde, hvor man ikke kan identificere en årsag. Behandling af ustabile hofteproteser må anses for at være en specialist opgave.
  • Knogle-brud: Brud på knoglerne i forbindelse med indsættelse af hofteprotese forekommer på 1% af patienterne i Danmark. Knoglebrud kan opstå i såvel bækken som lårben. Bruddet kan opstå såvel under som efter hofteprotese-operationen. Stabiliserende kirurgisk behandling og eventuelt udskiftning til special hofteprotese kan være nødvendigt. Årsagerne til knoglebrud er mange; (1) dårlig knogle-kvalitet (f.eks. osteoporose), (2) dårlig sammenhæng mellem patientens anatomi og den valgte proteses design, (3) dårlig kirurgisk teknik.
  • Infektion: Patienter med infektion omkring en hofteprotese kan debutere med mange forskellige symptomer. Infektion omkring hofteprotesen kan forekomme på hvilket som helst tidspunkt i patientens levetid. I Danmark forekommer infektion omkring hofteprotese hos 0,5% af patienterne. Tidlig infektion (indtil 4 uger efter primær hofteprotese-operation) og akutte hæmatogene hofteprotese infektioner kan med 80% succes behandles med kirurgisk oprensning. Derimod kræver sen (kronisk) infektion omkring hofteprotesen at hofteprotesen skal fjernes. Normalt skal der foretages infektionsoperationer i to trin. Ved Trin 1 fjernes hofteprotesen og hofteregionen oprenses. I Trin 2 indsættes en ny hofte protese. Mellem Trin 1 og Trin 2 kan der gå flere måneder, hvor patienten behandles med antibiotika. I den periode er mobilisering begrænser idet patienten ikke har noget funktionelt hofteled. Succes-raten ved to-trins operationen ligger på mellem 80% til 95%. Temperatur-forhøjelse til 39 grader Celcius i den første uge efter hofteoperation er hyppigt forekommende. Det er ikke udtryk for infektion, men for det fysiske stress kroppen udsættes for i forbindelse med operationen. Infektion vil debutere senere i forløbet. Ved tvivl bør en læge dog konsulteres.

De angivne tal stammer fra det Danske Hoftealloplastik Register.